La Corte Constitucional de Colombia, a través de su Sala Tercera de Revisión, frenó el uso de cláusulas genéricas de exclusión en los Planes Adicionales de Salud de Compensar Plan Complementario y Colsanitas Medicina Prepagada, al resolver favorablemente dos tutelas acumuladas que protegieron los derechos fundamentales a la salud, la vida, la salud mental y la seguridad social de una mujer de 24 años y un niño de 4 años, ordenando a estas entidades garantizar la cobertura médica requerida.
En un fallo que establece límites claros a las prácticas de las entidades de medicina prepagada y planes complementarios, la Corte analizó casos en los que se negaron servicios por cláusulas ambiguas o generales en contratos de adhesión, violatorias de los criterios constitucionales, recordando que estos contratos, aunque regidos por el derecho civil y comercial, están subordinados a la dimensión constitucional del derecho a la salud, donde el principio de que el contrato es ley para las partes queda limitado por los derechos fundamentales de los usuarios.
Los casos que motivaron la decisión de la Corte
En el primer caso, una mujer de 24 años padecía trastornos mentales, físicos, neurológicos y de conducta alimentaria, pero Compensar negó la cobertura invocando exclusiones genéricas en su plan complementario. En el segundo, un niño de 4 años requería corrección quirúrgica por hipospadia penoescrotal, incluyendo epispadias, hipospadias y uretroplastia, sin embargo Colsanitas rechazó el procedimiento bajo cláusulas similares de exclusión imprecisa. La Corte acumuló estas tutelas para reiterar sus diez criterios jurisprudenciales sobre planes adicionales de salud, regulados por la Ley 100 de 1993, que permiten estos servicios financiados con recursos privados pero exigen exámenes médicos rigurosos previos, exclusiones expresas y taxativas, prohibición de modificaciones unilaterales y rechazo a exclusiones generales de enfermedades congénitas o genéticas.
«Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario.»
Sala Tercera de Revisión, Corte Constitucional
Con esta decisión, la Corte no solo ordenó la prestación inmediata de los servicios requeridos en ambos casos, sino que prohibió el uso de cláusulas amplias o indeterminadas en estos planes, fortaleciendo la protección a los usuarios frente a entidades que buscan limitar coberturas mediante términos vagos, y reafirmando que la salud tiene una dimensión constitucional que prevalece sobre cualquier disposición contractual genérica.
