Una paciente terminó en unidad de cuidados intensivos después de que un estudiante en formación académica administrara por error un medicamento oral a través de vía intravenosa en el Hospital San Juan de Dios de Yarumal, en el norte de Antioquia. El incidente ocurrió durante un procedimiento asistencial supervisado por personal del hospital, lo que generó fallas en la cadena de atención y activó de inmediato los protocolos de seguridad, culminando en el traslado de la afectada a una clínica de mayor complejidad en Medellín, donde recibe atención especializada bajo observación constante.
El hospital ha iniciado una investigación interna para identificar las fallas sistémicas y establecer correctivos, incluyendo acciones contra la estudiante involucrada y el personal supervisor, todo conforme a los lineamientos establecidos. Este suceso resalta preocupaciones nacionales sobre errores en el manejo de medicamentos, especialmente con personal en entrenamiento, y evoca un evento fatal similar registrado en Colombia en 2019.
Comunicado oficial del hospital
Desde la institución, explicaron que durante el procedimiento con personal en proceso de formación académica se presentó un evento adverso que requirió atención inmediata, activando protocolos para brindar manejo inicial y coordinar el traslado.
“Durante un procedimiento asistencial en el que participaba personal en proceso de formación académica, se presentó un evento adverso que requirió atención médica inmediata. Tras identificarse la situación, nuestro equipo activó de manera oportuna los protocolos de atención y seguridad del paciente, brindando manejo inicial y coordinando el traslado de la paciente a una institución de mayor complejidad en la ciudad de Medellín, donde actualmente continúa recibiendo atención especializada”.
Hospital San Juan de Dios de Yarumal
“Ya se iniciaron las acciones y procesos pertinentes relacionados con la estudiante involucrada y con el personal encargado de la supervisión durante el procedimiento, conforme a los protocolos y lineamientos establecidos para este tipo de situaciones”.
Hospital San Juan de Dios de Yarumal
Alerta de entidades especializadas
La Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia enfatizan que estos errores no son aislados ni deben atribuirse solo a conductas individuales, sino a sistemas que fallan en entornos complejos con presión asistencial y múltiples tareas. Recomiendan implementar barreras físicas y tecnológicas, verificaciones previas, revisión de «casi eventos» y una supervisión más estricta del personal en entrenamiento para prevenir que los errores alcancen al paciente.
“En Colombia ya se había conocido previamente un evento fatal con características similares ocurrido en 2019. Este antecedente refuerza que los errores de medicación no deben entenderse como hechos aislados ni explicarse solo desde la conducta individual”.
Asociación Colombiana de Farmacovigilancia y Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia
“Esto implica diseñar sistemas que reconozcan que las personas pueden equivocarse en entornos complejos, con presión asistencial y múltiples tareas simultáneas. La respuesta no debe limitarse a pedir ‘más cuidado’, sino a hacer más fácil lo correcto y más difícil que un error alcance al paciente”.
Asociación Colombiana de Farmacovigilancia
Este caso subraya la urgencia de fortalecer los protocolos en todo el sistema de salud colombiano para evitar tragedias evitables, mientras la paciente permanece estable en Medellín a la espera de su recuperación completa.
